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“司揣内外”与中医诊断思维特点

2018-01-25

      “司揣内外”一说见于《灵枢·外揣》,其中谈到“夫日月之明,不失其影;水镜之察,不失其形;鼓响之应,不后其声;动摇则应和,尽得其情。⋯⋯昭昭之明不可蔽。其不可蔽,不失阴阳也。合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜不失其形也。五音不彰,五色不明,五脏波荡,若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之似形,故远者司外揣内,近者司内揣外,是谓阴阳之极,天地之盖。”对此中医诊断教材第5版以来均将其作为中医的3大诊断原理来阐述,如新1版(即第7版教材)《中医诊断学》就有这样的记述:“外,指疾病表现于外的症状、体征;内,指脏腑等内在的病理本质。”由于“有诸内者,必形诸外”,所以《灵枢·论疾诊尺》曰“从外知内”,就是说通过诊察其反映于外部的现象,便有可能测知内在的变动情况。《灵枢·本脏》曰:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣。”说明脏腑与体表是内外相应的,观察外部的表现,可以测知内脏的变化,从而了解内脏所发生的疾病。认识了内在的病理本质,便可解释显现于外的征候。所以《丹溪心法》总结说:“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”这一认识与近代控制论的“黑箱”理论有着惊人的相似之处。察外知内固然是司揣内外的一个重要方面,但既然《内经》称其为“是谓阴阳之极,天地之盖,清藏之灵兰之室,弗敢使泄也。”把它摆到一个非常重要的地位,说明还有更深更重要的实践意义等待人们挖掘。
       体现了中医的整体观念,要求整体审查,四诊合参整体观念是中医的基本特点之一,而司揣内外则在中医诊断学领域集中体现了这一特点。司有掌管、视察之义,如《山海经》有“司日月之长短”一说。在这里指观察、把握;揣有量度、揣度、揣摩之义,也就是要悉意探求,以合于本旨;内是指机体内部的情况;外是指外在的自然环境和社会环境及患者表现于外的各种症状及体征。中医认为任何表现于体表的症状或体征都不是孤立存在的,或者是自然界外在变化或社会环境变化引起内在脏腑病症的反应,或者正在或将要对内部的组织器官产生病理影响,而内在组织器官的变化也必然要通过某种途径反映于外。内外虽然是两个层次,但两者紧密结合,相互影响,不能截然分开。司外揣内是要医生通过掌握病人所处的自然和社会环境变化及外在的身体状态的变化来推测病人机体内部的相应的病理变化,司内揣外则要重视机体内部的病理变化,掌握病人内在的病理改变来揣测机体外表可能出现的症状和体征。所谓司揣内外就是要求医者不仅要重视病人所处的自然和社会环境变化及身体外在的症状,重视一些患者可能不够重视的其他表现,还要重视机体内部的反应,对机体内部的病理变化则要通过“合而察之,切而验之,见而得之”,运用各种中医的诊察手段来获取。在整体观念指导下,四诊合参,全面掌握病人内外情况,作出准确的诊断。
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